Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Принятие решения о подготовке документации по планировке территории"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Принятие решения о подготовке
документации по планировке территории муниципальных
образований Ненецкого автономного округа"

                                                  Заместителю губернатора

                                           Ненецкого автономного округа -

                                                руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                       хозяйства, энергетики и транспорта

                                             Ненецкого автономного округа

                       __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

                       __________________________________________________

                       паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан

                       __________________________________________________

                       и т.д.)

                       __________________________________________________

                       зарегистрированного по адресу (адрес фактического

                       проживания)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       тел. _____________________________________________

                             (полное наименование организации с указанием

                                                          организационно-

                       __________________________________________________

                        правовой формы юридического лица, индивидуального

                                                         предпринимателя)

                       ИНН ______________________________________________

                                    (для юридических лиц, индивидуального

                                                         предпринимателя)

                       ОГРН (ОГРНИП) ____________________________________

                                    (для юридических лиц, индивидуального

                                                         предпринимателя)

                       в лице (для юридических лиц): ____________________

                       __________________________________________________

                       (Ф.И.О.  руководителя  или  иного  уполномоченного

                                                                    лица)

                       __________________________________________________

                                      (документ, удостоверяющий личность)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                          (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

                       тел.: ___________________________________________,

                       эл. почта ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на предоставление государственной услуги

  "Принятие решения о подготовке документации по планировке территории"

      Прошу принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

 территории в соответствии со  статьями  42,  43,  46  Градостроительного

 кодекса Российской Федерации

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать вид документации по планировке территории (проект планировки,

      проект межевания, проект планировки и межевания)) в границах:

 ________________________________________________________________________

                       (описание границ территории)

 с целью размещения: ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Прилагаю документы (информацию, сведения, данные), необходимые  для

 получения государственной услуги, в составе:

 1) ____________________________________________________________________;

 2) ____________________________________________________________________;

 3) ____________________________________________________________________;

 4) ____________________________________________________________________;

 5) ____________________________________________________________________;

 6) ____________________________________________________________________;

      Результат  предоставления  государственной  услуги  прошу   вручить

 лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения)  по

 почте, представить через МФЦ (нужное подчеркнуть).

      Настоящим  заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку   своих

 персональных  данных   в   органе   или   организации,   предоставляющих

 государственную услугу, в целях и объеме, необходимых для предоставления

 государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от  27  июля

 2010  г.  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

 муниципальных услуг".

 Заявитель ________________________/____________________________________/

                 (подпись)                        (Ф.И.О.)

 "__" __________ 20__ г.