Приложение 8. Заявление о предоставлении средств первой медицинской помощи (медицинской аптечки)

Приложение 8
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки лицам
из числа коренных малочисленных народов Севера"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                    _____________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                               адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                     телефон

                                 Заявление

                  о предоставлении средств первой

               медицинской помощи (медицинской аптечки)

     Прошу предоставить _________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

_____________________________________________ средства первой медицинской

помощи (медицинскую аптечку).

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  средств первой медицинской помощи (медицинской аптечки) и

с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных