Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки лицам
из числа коренных малочисленных народов Севера"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                    _____________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                               адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                     телефон

                                  Заявление

              о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     В  соответствии  с  пунктом  1  части  1  статьи 16 закона Ненецкого

автономного  округа  от  06.12.2016  N 275-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном округе" прошу предоставить ежемесячную социальную выплату:

_________________________________________________________ работающего(ей)

    (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

_____________________________ в _________________________________________

(оленеводом или чумработницей)   (наименование оленеводческого хозяйства

                                  или общины малочисленных народов)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

     Ежемесячную социальную выплату прошу:

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать    номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении  обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной

выплаты.

     "____" ___________ 20___ г. ___________________ ____________________

                                 (подпись заявителя)(расшифровка подписи)

    Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки. Обязуюсь

своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

"___" _____________ 20__ г. ___________________  ________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)