Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Приложение 1
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки лицам
из числа коренных малочисленных народов Севера"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                    _____________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                               адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                     телефон

                                  Заявление

              о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

     В  соответствии  с  пунктом  1  части  1  статьи 16 закона Ненецкого

автономного  округа  от  06.12.2016  N 275-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном округе" прошу предоставить ежемесячную социальную выплату:

_________________________________________________________ работающего(ей)

    (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

_____________________________ в _________________________________________

(оленеводом или чумработницей)   (наименование оленеводческого хозяйства

                                  или общины малочисленных народов)

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

     Ежемесячную социальную выплату прошу:

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать    номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении  обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной

выплаты.

     "____" ___________ 20___ г. ___________________ ____________________

                                 (подпись заявителя)(расшифровка подписи)

    Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнен