Приложение 6. Заявление о предоставлении социальной выплаты на оплату проезда к месту учебы и обратно

Приложение 6
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки лицам
из числа коренных малочисленных народов Севера"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                    _____________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                               адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                     телефон

                                 Заявление

                    о предоставлении социальной выплаты

                на оплату проезда к месту учебы и обратно

     Прошу  предоставить  социальную выплату на оплату  проезда  к  месту

учебы и обратно _______________________________________________ в размере

                   (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

____________________ рублей.

     Социальную выплату на оплату проезда к месту учебы и обратно прошу:

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать   номер  лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     В случае   изменения   сведений,   указанных   в представляемых мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  сре