Приложение 2. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки лицам
из числа коренных малочисленных народов Севера"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                  получателя)

                                    _____________________________________

                                             паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                               адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                     телефон

                               Заявление

    о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

     Прошу предоставить ежегодную единовременную социальную выплату:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

относящийся(-аяся) к следующей категории лиц {нужный вариант отметить):

/\

\/   достигшему(ей)  возраста  45 лет - для женщин и 50 лет - для мужчин,

которым  назначена  пенсия  по государственному пенсионному обеспечению и

которые  были  заняты  в  оленеводческих хозяйствах Ненецкого автономного

округа,  в  том числе в общинах малочисленных народов, не менее 5 лет, не

занятым в оленеводческих хозяйствах на текущий момент;

/\

\/   занятым  в  оленеводческих  хозяйствах  не  менее  5  лет, достигшим

возраста  45  лет - для женщин и 50 лет - для мужчин, и которым назначена

пенсия по государственному пенсионному обеспечению.

Зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

     Ежегодную единовременную социальную выплату прошу:

_________________________________________________________________________

(перечислить   на   лицевой   счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

(указать   номер  лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

"____" ___________ 20__ г. ___________________     ______________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежегодной  единовременной  социальной  выплаты  и с целью

статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки. Обязуюсь

своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

"___" _____________ 20__ г. ___________________  ________________________

                            (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)