Приложение 1. Заявление о возмещении расходов

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Возмещение расходов, связанных
с предоставлением лицам, подвергшимся
политическим репрессиям и впоследствии
реабилитированным, мер социальной поддержки"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) заявителя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                      телефон

                                  Заявление

                            о возмещении расходов

     В  соответствии  со статьей 7 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N 121-оз  "О  мерах  социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

возместить расходы, связанные с _________________________________________

_________________________________________________________________________

в сумме _______________________________________ рублей.

     Возмещение расходов прошу (нужный вариант отметить):

/-\

\-/ перечислять на счет в кредитной организации _________________________

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

/-\

\-/ осуществлять   доставку    почтовым   переводом   через   организацию

федеральной почтовой связи ______________________________________________

                                 (указать почтовый адрес организации

                                      федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/-\

\-/ в Учреждении;

/-\

\-/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях возмещения

расходов и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки. Обязуюсь

своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

"___" __________ 20__ г.  ___________________       _____________________

                          (подпись заявителя)       (расшифровка подписи)