Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на компенсацию части затрат по газификации индивидуального жилого дома

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги "Предоставление социальной
поддержки участникам подпрограммы
"Социальная поддержка на улучшение
жилищных условий гражданам,
проживающим в сельской местности"

                                 Заявление

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                         (Ф.И.О. гражданина)

социальную   выплату   на   компенсацию   части   затрат   по газификации

индивидуального жилого дома N ___ в ____________________________________.

                                   (наименование сельского поселения)

     В целях получения указанной социальной выплаты представляю следующие

документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

     Я достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     Я  выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на обработку своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях постановки

меня  (нас)  на  учет  и  в  последующем  в  целях  получения  социальной

поддержки.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых  в ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения"

(далее  -  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше  целях.

Согласие  действует  в  течение  всего  срока  предоставления  социальной

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет с даты прекращения обязательств

сторон.    Я  уведомлен,  что  могу  отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  заявления в уполномоченный орган, в этом случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств сторон. Я соглашаюсь с тем, что указанные

выше  персональные  данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели

обработки.

Подпись гражданина ______________/ ____________________

Дата _______________________