Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача государственных
жилищных сертификатов"

                                             Руководителю Департамента

                                             здравоохранения, труда и

                                             социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                             от гражданина(ки)

                                             ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                             паспорт ____________________

                                                 (серия и номер паспорта,

                                             ____________________________

                                              кем и когда выдан паспорт)

                                             проживающего(ей)  по  адресу

                                             ____________________________

                                                  (адрес регистрации)

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие  Департаменту здравоохранения,  труда и  социальной  защиты

населения Ненецкого автономного округа, г. Нарьян-Мар, ул. Смидовича,  25

_________________________________________________________________________

   (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в   соответствии   со  статьей  9   Федерального  закона  "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  участия в

подпрограмме  "Выполнение  государственных  обязательств  по  обеспечению

жильем  категорий  граждан,  установленных федеральным законодательством"

федеральной  целевой  программы  "Жилище"  на 2015-2020 годы, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого автономного округа

       (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                                          _____________________ _________

                                           (фамилия и инициалы) (подпись)

                                                 "___" ___________ ___ г.

                                                         (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.