Приложение 3. Заявление о включении в состав участников подпрограммы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача государственных
жилищных сертификатов"

                                             Руководителю Департамента

                                             здравоохранения, труда и

                                             социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                             от гражданина(ки)

                                             ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                             проживающего(ей) по

                                             адресу _____________________

                                                       (почтовый адрес)

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                         (ф.и.о.)

паспорт __________________, выданный ____________________________________

"___" ___________ ___ г., в состав  участников  подпрограммы  "Выполнение

государственных обязательств по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,

установленных федеральным законодательством".

     В  соответствии  с  ФЗ  от 25.10.2002 N 125-ФЗ "О жилищных субсидиях

гражданам,  выезжающим  из  районов  Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей" отношусь к категории ________________________________________

   (наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной

выплаты  за  счет  средств  федерального  бюджета для приобретения жилого

помещения)

признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий  (получении   жилых

помещений)    и    состою    в    очереди   с    "___" ___________ ___ г.

в _______________________________________________________________________

                        (место постановки на учет)

Учетное дело N _________.

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем)

(ненужное зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" ___________ ___ г., проживает по адресу ___________________________

дети: ___________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________, выданный ________________

________________________________________________ "___" ___________ ___ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный _______________________________________ "___" ___________ ___ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный _______________________________________ "___" ___________ ___ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" ___________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" ___________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                                  (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" ___________ ___ г.

С   условиями   участия   в   подпрограмме   "Выполнение  государственных

обязательств  по  обеспечению  жильем  категорий  граждан,  установленных

федеральным   законодательством",  в  том  числе  в  части  безвозмездной

передачи  жилого помещения, находящегося в моей собственности или в общей

собственности  членов  моей  семьи,  в  государственную или муниципальную

собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7. ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     ___________________ ___________________        __________

      (ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя)          (дата)