Приложение 5. Заявление (рапорт) о получении сертификата

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача государственных жилищных
сертификатов"

                                             Руководителю Департамента

                                             здравоохранения, труда и

                                             социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                             от гражданина(ки)

                                             ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                             проживающего    (ей)      по

                                             адресу _____________________

                                                       (почтовый адрес)

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне, __________________________________________________

                                        (ф.и.о.)

паспорт _________________, выданный _____________________________________

"___" ___________ ___ г.,  государственный    жилищный   сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории

_________________________________________________________________________

                (наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________, выданный ______________________________________

"___" ___________ ___ г., проживает по адресу ___________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________________________________________

________________________________________________ "___" ___________ ___ г.

проживает по адресу

_________________________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________

выданный ________________________________________________________________

________________________________________________ "___" ___________ ___ г.

проживает по адресу _____________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

"___" ___________ ___ г.

В соответствии с _______________________________________________ отношусь

                      (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

     (наименование    категории   граждан,  имеющих  право  на  получение

социальной  выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения

                              жилого помещения)

признан   нуждающимся   в  улучшении  жилищных  условий (получении  жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "___" ________ ___ г.

в _______________________________________________________________________

                     (место постановки на учет)

     I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи жилых помещений для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем).

     (ненужное зачеркнуть)

     Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых  мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным   жилищным   сертификатом,  мною  и  членами  моей  семьи

_________________________________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

_________________________________________________________________________

     денежных  средств  указываются  орган, осуществивший выплату, дата и

_________________________________________________________________________

сумма выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата

            - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

                                    (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

жилого  помещения,  принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателе м сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3
4

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, _________________________________________________________________

                                      (ф.и.о.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________________________  ________________ ________________

          (ф.и.о. заявителя)                (подпись)         (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________ ____________________________

                   (ф.и.о.)                             (подпись)

2) _________________________________________ ____________________________

                   (ф.и.о.)                             (подпись)

3) _________________________________________ ____________________________

                   (ф.и.о.)                             (подпись)

4) _________________________________________ ____________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

     Примечание.  Согласие  с  заявлением  за  несовершеннолетних и (или)

     недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.