Приложение 2. Заявление о постановке на учет

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача государственных
жилищных сертификатов"

                                             Руководителю Департамента

                                             здравоохранения, труда и

                                             социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                             ____________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                             от гражданина(ки)

                                             ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                             проживающего(ей) по

                                             адресу _____________________

                                                       (почтовый адрес)

                                             ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

                                            (ф.и.о.)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных выплат для

приобретения жилья ______________________________________________________

       (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей *) в  собственности  не  имеем  (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения  об  иных жилых  помещениях, находящихся в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" ___________ ___ г.

в _______________________________________________________________________

                       (место постановки на учет)

     Мне известно, что  заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут отказ  в  постановке на  учет  граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

_____________________ _____________ ______________

(ф.и.о. заявителя)      (подпись)       (дата)

___________________________

     * Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и  приравненных

к ним местностей.

     ** Заполняется  только  гражданами,  выехавшими из районов  Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей.