Приложение 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки гражданам,
подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                           (при наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                               кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                               адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                    телефон

                              Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки

     В соответствии с законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1

"О   социальной  защите  граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС", прошу предоставить _________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) получателя мер

                     социальной поддержки)

меры социальной поддержки в виде (нужное отметить):

	оплаты дополнительного оплачиваемого отпуска и выплата единовременной компенсации на оздоровление, предоставляемой одновременно с дополнительным оплачиваемым отпуском
	ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров
	единовременного пособия в связи с переездом на новое место жительства и компенсации стоимости проезда, а также расходов по перевозке имущества
	компенсации за вред, нанесенный здоровью вследствие чернобыльской катастрофы, компенсации на оздоровление
	предоставление компенсаций за потерю кормильца погибшего (умершего) вследствие чернобыльской катастрофы

Выплату мер социальной поддержки производить (нужное отметить):

	через отделение почтовой связи
	(указывается наименование и место нахождения отделения почтовой связи)
	на расчетный счет

(номер банковского счета, наименование

____________________________________________________________________ ______________

реквизиты кредитной организации)

Информация о членах семьи (заполняется при необходимости):

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	Информация о регистрации по месту жительства (пребывания)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный кабинет  на  Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу  выдать  документ,   являющийся   результатом   предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

	в Учреждении;
	в МФЦ".

     В  случае  изменения   сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     "____" ___________ _____ г. ____________________

                                  (подпись заявителя)