Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 13.11.2017 N 1269

"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления
однократной единовременной компенсационной
выплаты на капитальный ремонт индивидуального
жилого дома, утвержденному постановлением
Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"
от 30.10.2014 N 2653

                                Главе   МО   "Городской    округ   "Город

                                Нарьян-Мар" _____________________________

                                _________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                от ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя,)

                                Паспорт: серия ________________

                                номер __________________________________,

                                выдан ___________________________________

                                                 (кем и когда)

                                Место рождения: _________________________

                                СНИЛС ___________________________________

                                телефон _________________________________

                                почтовый адрес __________________________

            ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ

     В соответствии со статьей 2.4 закона  Ненецкого  автономного  округа

от 27.02.2009  N 13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

отдельных  категорий   граждан  и  порядке  наделения  органов   местного

самоуправления  отдельными    государственными   полномочиями   Ненецкого

автономного  округа   по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки"    прошу    предоставить     единовременную    выплату     мне

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

     в   сумме  ______________________________   рублей.   Единовременную

выплату прошу ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

   доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                 связи)

_________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     "___" __________ 20__ г. ___________________ ______________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:  Я  выражаю  свое  согласие  на обработку Администрацией

муниципального  образования  "Городской  округ "Город Нарьян-Мар" (адрес:

166000,  НАО,  г. Нарьян-Мар, ул. Ленина, д. 12) моих персональных данных

(сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, использование,

распространение  (передачу данных определенному кругу лиц, третьим лицам,

в  государственные  информационные  системы),  блокирование, уничтожение)

как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без использования

таких  средств  в  целях  рассмотрения  моего  заявления на получение мер

социальной поддержки, социальной услуги.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО  "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

документах в указанных выше целях.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Я   оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  заявления  в  Администрацию МО "Городской округ

"Город  Нарьян-Мар".  В  этом  случае  Администрация  МО "Городской округ

"Город    Нарьян-Мар"    прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению  не позднее чем через 5 лет с

даты прекращения обязательств сторон.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.

     "__" __________ 20__ г.

     ___________________ __________________________

     (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)