Приложение. Заявление о предоставлении подписки на газету

Приложение
к Порядку предоставления подписки на
общественно-политическую газету
Ненецкого автономного округа
"Няръяна вындер" для льготных категорий граждан

                                   Главе    муниципального    образования

                                   "Городской  округ  "Город  Нарьян-Мар"

                                   ______________________________________

                                   От (Ф.И.О.) __________________________

                                   Адрес: _______________________________

                                   Телефон: _____________________________

              Заявление о предоставлении подписки на газету

     Прошу предоставить  подписку  на   общественно-политическую   газету

Ненецкого автономного округа "Няръяна вындер" __________________________,

                                                        (ФИО)

     паспорт N ___________ серия ________________,

     СНИЛС: _________________________,

     проживающему(щей) по адресу: ______________________________________.

     Доставку прошу осуществлять по адресу: ____________________________.

     Выражаю  свое  согласие  на  обработку Администрацией муниципального

образования  "Городской  округ "Город Нарьян-Мар" (адрес: 166000, НАО, г.

Нарьян-Мар,    ул.   Ленина,  д.  12)  моих  персональных  данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (передачу данных определенному кругу лиц, третьим лицам,

в  государственные  информационные  системы),  блокирование, уничтожение)

как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без использования

таких  средств  в  целях  рассмотрения  моего  заявления на получение мер

социальной поддержки, социальной услуги.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Администрацию  МО  "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

документах в указанных выше целях.

     Я    проинформирован(а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Настоящее согласие дано мной бессрочно с правом отзыва.

     Я   оставляю  за  собой  право  отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  заявления  в  Администрацию МО "Городской округ

"Город  Нарьян-Мар".  В  этом  случае  Администрация  МО "Городской округ

"Город    Нарьян-Мар"    прекращает   обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению  не позднее чем через 5 лет с

даты прекращения обязательств сторон.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента подписания.

     К заявлению прилагаю:

     1._________________________________________________________________;

     2._________________________________________________________________;

     3._________________________________________________________________.

     "__" _________ 20__ г.

     ______________________ __________________________

       (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)