Приложение N 1. Заявление на предоставление информации об объектах(е) культурного наследия местного значения, расположенных (ого) на территории МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об объектах
культурного наследия местного значения"

                                                                 Главе МО

                                                         "Городской округ

                                                       "Город Нарьян-Мар"

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                          проживающего(ей)   по   адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                           (полный адрес)

                                          телефон: ______________________

                                          паспортные данные: ____________

                                 заявление.

     Прошу предоставить информацию об  объектах(е)  культурного  наследия

местного  значения, расположенных (ого) на территории МО "Городской округ

"Город Нарьян-Мар": _____________________________________________________

                                   (наименование объекта)

     Даю (ем)  согласие   на   обработку   персональных   данных   (сбор,

систематизацию,   накопление,    хранение,   распространение    (передачу

определенному  кругу   лиц). Соглашаюсь   с   тем, что   указанные   выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели).

Дата                        подпись                 (расшифровка подписи)

Ответ получу:

___________/лично/

подпись

______________/почтой/

подпись