Приложение 1. Заявление о согласии гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии

Приложение 1
к Перечню документов, необходимых при внесении
предложений о кандидатурах в состав
избирательной комиссии
МО "Тельвисочный сельсовет" НАО

                ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

         ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В

             СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО

              ОБРАЗОВАНИЯ МО "ТЕЛЬВИСОЧНЫЙ СЕЛЬСОВЕТ" НАО

В Совет депутатов МО "Тельвисочный" сельсовет" НАО от гражданина Российской Федерации _____________________________________________, (фамилия, имя, отчество) предложенного для назначения в состав избирательной комиссии МО "Тельвисочный сельсовет" НАО ________________________________________________ (наименование субъекта права внесения предложения) ______________________________________________

                               Заявление

                 Даю согласие на назначение меня членом

           Избирательной комиссии муниципального образования

        "Тельвисочный сельсовет" Ненецкого автономного округа

                  (наименование избирательной комиссии)

с   правом    решающего    голоса.  С положениями Федерального закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации",  Закона  Ненецкого автономного округа от

28.11.2008    N 93-оз   "О  выборах  депутатов  представительных  органов

муниципальных    образований    и    выборных  должностных  лиц  местного

самоуправления  в Ненецком автономном округе", регулирующими деятельность

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ______, место рождения ____________________

              (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                                        (паспорт или документ, заменяющий

                                                паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

       (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

         (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

    при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

   муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

                       в избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________,

                 (уровень образования, специальность, квалификация

                  в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                           об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

                                 (почтовый индекс, наименование

                                   субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

             (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

                        _____________   ________________

                          (подпись)         (дата)

     Уведомлен(а),    что   на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального    закона  "О  персональных  данных"  в  рамках  возложенных

законодательством    Российской    Федерации    на   Совет  депутатов  МО

"Тельвисочный  сельсовет"  НАО  функций,  полномочий  и  обязанностей мои

персональные  данные  будут обрабатываться указанным органом, в том числе

мои  фамилия,  имя,  отчество, должность в составе избирательной комиссии

МО  "Тельвисочный  сельсовет"  НАО,  а  также  субъект  предложения  моей

кандидатуры  в  состав избирательной комиссии МО "Тельвисочный сельсовет"

НАО  могут  быть  опубликованы  в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет", в средствах массовой информации.

                        _____________   ________________

                          (подпись)         (дата)