Приложение 1. Заявление о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о размере
среднедушевого дохода семьи в целях
обеспечения бесплатного питания
обучающихся в государственных
организациях Ненецкого автономного
округа, осуществляющих
образовательную деятельность"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                 паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                   кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                   адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                       телефон

                               Заявление

         о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

     Прошу  предоставить  справку о размере  среднедушевого  доходе  моей

семьи:

Фамилия, имя, отчества (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	СНИЛС	Наименование образовательной организации, в которой проходит обучение ребенок

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие направить справку о среднедушевом доходе семьи в

следующие образовательные организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу    выдать   документ,  являющийся  результатом  предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

/\

\/ в Учреждении;

/\

\/ в МФЦ.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    государственной    услуги   и  с  целью  статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления услуги, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные  являются  необходимыми  для  заявленной  цели обработки. Обязуюсь

своевременно  уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

учреждение  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение  социальной защиты

населения"  о  выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого

автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

"__" _____________ 20__ г. ___________________      _____________________

                           (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)