Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременного пособия лицам, награжденным знаком "Материнская слава" 1, 2, 3 степени

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки
многодетным семьям"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

   о предоставлении единовременного пособия лицам, награжденным знаком

                   "Материнская слава" 1, 2, 3 степени

      В соответствии со статьей 22 закона Ненецкого автономного округа от

 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

 граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного  округа"  прошу

 предоставить  единовременного   пособия   лицам,     награжденным знаком

 "Материнская слава" ____________________ степени _______________________

                                                      (ФИО ребенка,

 ________________________________________________________________________

                              дата рождения)

 Денежные средства прошу ________________________________________________

     (указать: перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или

  осуществить доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

	в Учреждении;
	в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления  мер  социальной  поддержки  и  с  целью   статистических

 исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления услуги, а  также

 в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки. Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной  форме

 государственное  казенное  учреждение   Ненецкого   автономного   округа

 "Отделение социальной защиты населения" о  выезде  на  постоянное  место

 жительства за пределы Ненецкого автономного округа,  изменении  текущего

 счета в кредитной организации.

"__" __________________ г.     ______________________

                                (подпись заявителя)