Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации проезда

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Компенсация проезда для
участия в спортивных соревнованиях
и интеллектуально-творческих
мероприятиях, проводимых на
территории Российской Федерации"

                                    В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 получателя)

                                    _____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                    _____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                    _____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                    _____________________________________

                                              адрес регистрации

                                    _____________________________________

                                                    телефон

                                 Заявление

                   о предоставлении компенсации проезда

     Прошу предоставить компенсацию проезда:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

Зарегистрирован(а) по адресу: ________________

СНИЛС (при наличии): ______________________

Компенсацию проезда прошу (нужный вариант отметить):

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

     В   случае  изменения  сведений, указанных  в  представляемых   мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Я  проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

услуги  будет  направлен  мне  в  личный  кабинет  на Региональный портал

государственных и муниципальных услуг.

     Прошу   выдать   документ, являющийся   результатом   предоставления

государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

 /-\

 | | в Учреждении;

 |-|

 | | в МФЦ.

 \-/

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использов