Приложение. Заявление на возмещение расходов на оплату проезда к месту проведения форума и обратно и (или) найма жилого помещения в месте проведения форума

Приложение
к Порядку возмещения транспортных
расходов и расходов на проживание
гражданам, принявшим участие во
Всероссийском форуме приемных
семей, утвержденному приказом
Департамента здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 18.12.2017 2017 N 87

                                        Директору        государственного

                                        бюджетного учреждения социального

                                        обслуживания  населения Ненецкого

                                        автономного  округа  "Комплексный

                                        центр  социального  обслуживания"

                                        _________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                        домашний адрес __________________

                                        _________________________________

                                        телефон

                                        _________________________________

                                заявление

     В  соответствии  с основным мероприятием 1 "Обеспечение деятельности

по  семейному  устройству  детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения

родителей"    Подпрограммы    3    "Поддержка  семейных  форм  устройства

детей-сирот  и детей, оставшихся без попечения родителей" государственной

программы  Ненецкого  автономного  округа "Социальная поддержка граждан в

Ненецком  автономном  округе"  прошу  возместить фактически произведенные

транспортные  расходы  на проезд к месту проведения мероприятия и обратно

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "государственной программы Ненецкого автономного округа "Профилактика социального сиротства, обеспечение жизнеустройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Ненецком автономном округе"

_________________________________________________________________________

              (указать маршрут следования и вид транспорта)

в сумме __________ руб. __ коп.;

расходы на проживание ___________________________________________________

                                  (указать место проживания)

в сумме __________ руб. __ коп.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

     почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     (указать номер счета и наименование кредитной организации или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.    ________________ ______________________________

                        (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю  согласие  (далее - согласие) на обработку моих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,    накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение  (передачу  определенному  кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение)  как  с использованием средств автоматизации,

так  и без использования таких средств в целях предоставления компенсации

и  с  целью статистических исследований. Перечень персональных данных, на

обработку  которых  дается  согласие,  включает  в себя любую информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше цепях. Согласие действует в течение

трех  лет.  Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные подлежат уничтожению не позднее чем через три года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     Обязуюсь  уведомлять  в  письменной  форме государственное бюджетное

учреждение   социального  обслуживания  населения  Ненецкого  автономного

округа    "Комплексный   центр  социального  обслуживания"  об  изменении

банковского  счета  в  кредитной  организации в десятидневный срок со дня

наступления соответствующих обстоятельств.

"__" __________ 20__ г.   ________________ ______________________________

                        (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)