Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление государственной социальной
помощи на территории Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

            о предоставлении государственной социальной помощи

      Прошу предоставить государственную социальную помощь:

 ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

 Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________

 СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________

      Заявляю, что я являюсь одиноко проживающим гражданином, общая сумма

 моего дохода за период с "__" ___________ 20__ г.  по  "__"  ___________

 20__ г. составляет _______________________________ рублей _______ копеек

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица)
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы
2. Доходы от предпринимательской деятельности
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты)
4. Алименты
5. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

      Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные алименты  в

 сумме   _____________________________   рублей    ______________ копеек,

 удерживаемые ___________________________________________________________

                   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица

 ________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

      Доходы от имущества, принадлежащего мне на  праве   собственности в

 период с "__" _________ ____ г. по "__"  _________  ____  г.  составляют

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

      Заявляю, что  мне  на  праве  собственности  принадлежит  следующее

 имущество:

      1) ________________________________________________________

      2) ________________________________________________________

      3) ________________________________________________________

      4) ...

      Других доходов не имею. Подтверждаю согласие на проверку  указанных

 сведений о моих доходах.

      Заявляю, что я (не) являюсь получателем государственной  социальной

 помощи  в  виде  предоставления  государственных  социальных     услуг в

 соответствии с главой  2  Федерального  закона  от  17  июля   1999 года

 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

      Социальную выплату прошу (нужный вариант отметить):

 ________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

	в Учреждении;
	в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления ежемесячной социальной выплаты и с  целью  статистических

 исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в Учреждение документах в указанных выше целях.  Согласие

 действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

 трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного заявления в Учреждение, в этом случае Учреждение  прекращает

 обработку  персональных   данных,   а   персональные     данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для  заявленной  цели  обработки.  Обязуюсь

 своевременно уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

 "___" __________ 20__ г.   ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

                  Заполняется ответственным специалистом

                    органа социальной защиты населения

      Среднедушевой доход одиноко проживающего гражданина

 __________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 в месяц составил __________________________ рублей ___________ копеек

 за период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

      Величина прожиточного минимума  в  расчете  на  душу   населения на

 территории  Ненецкого  автономного  округа  на  дату  подачи   заявления

 составляет ___________________ рублей __________ копеек.

 Сведения верны:

 Специалист   ________________________   _____________________________

                      (подпись)               (расшифровка подписи)

 "__" ______ 20__ г.

 Вх. N _____________

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)