Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление государственной социальной
помощи на территории Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

            о предоставлении государственной социальной помощи

      Прошу предоставить государственную социальную помощь:

 ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

 Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________

 СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________

      Заявляю, что моя семья состоит из __ человек, общая  сумма  доходов

 семьи за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________  20__  г.

 составляет _________________________________ рублей __________ копеек

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.)		Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица)
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы	мать
	отец
2. Доходы от предпринимательской деятельности	мать
	отец
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты)
4. Алименты
5. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

 Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты  в

 сумме _____________________ рублей  ______________ копеек,  удерживаемые

 ________________________________________________________________________

             (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица

 ________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

      Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье  в

 период с "__" _________ ____ г. по "__"  _________  ____  г.  составляют

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

      Заявляю, что мне и моей семье на  праве  собственности  принадлежит

 следующее имущество:

      1) ________________________________________________________

      2) ________________________________________________________

      3) ________________________________________________________

      4) ...

      Других доходов семья не имеет.  Подтверждаю  согласие  на  проверку

 указанных сведений о доходах семьи.

      Заявляю, что я (и, или) члены моей семьи (_________________________

 ________________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество члена семьи)

 (не) являюсь(ются) получателем(ями) государственной социальной помощи  в

 виде предоставления государственных социальных услуг  в   соответствии с

 главой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года    N 178-ФЗ "О

 государственной социальной помощи".

      Социальную выплату прошу (нужный вариант отметить):

 ________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

	в Учреждении;
	в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления   государственной   социальной   помощи      и    с целью

 статистических исследований.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в Учреждение документах в указанных выше целях.  Согласие

 действует в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

 трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного заявления в Учреждение, в этом случае Учреждение  прекращает

 обработку  персональных   данных,   а   персональные     данные подлежат

 уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения  обязательств

 сторон. Заявитель соглашается с тем,  что  указанные  выше  персональные

 данные являются необходимыми для  заявленной  цели  обработки.  Обязуюсь

 своевременно уведомлять  в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении текущего счета в кредитной организации.

 "___" __________ 20__ г.  ___________________   ________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

                  Заполняется ответственным специалистом

                    органа социальной защиты населения

      Среднедушевой доход многодетной семьи

 ________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

 в месяц на человека составил _________________ рублей ___________ копеек

 за период с "__" ______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

      Величина прожиточного минимума  в  расчете  на  душу   населения на

 территории  Ненецкого  автономного  округа  на  дату  подачи   заявления

 составляет ___________________ рублей __________ копеек.

 Сведения верны:

 Специалист   ________________________    _____________________________

                    (подпись)                 (расшифровка подписи)

 "__" ______ 20__ г.

 Вх. N _____________

 ------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)