Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление государственной социальной
помощи на территории Ненецкого автономного округа"

                                     В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                     от _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) получателя)

                                     ____________________________________

                                            паспорт, серия, номер

                                     ____________________________________

                                              кем и когда выдан

                                     ____________________________________

                                           орган, выдавший паспорт

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     ____________________________________

                                                   телефон

                                Заявление

            о предоставлении государственной социальной помощи

      Прошу предоставить государственную социальную помощь:

 ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

 Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________

 СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________

      Заявляю, что моя семья состоит из __ человек, общая  сумма  доходов

 семьи за период с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________  20__  г.

 составляет _________________________________ рублей __________ копеек

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.)		Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица)
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы	мать
	отец
2. Доходы от предпринимательской деятельности	мать
	отец
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты)
4. Алименты
5. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

 Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты  в

 сумме _____________________ рублей  ______________ копеек,  удерживаемые

 ________________________________________________________________________

             (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица

 ________________________________________________________________________

                в пользу которого производятся удержания)

      Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье  в

 период с "__" _________ ____ г. по "__"  _________  ____  г.  составляют

 ________________________________________________________________________

                        (сумма цифрами и прописью)

      Заявляю, что мне и моей семье на  праве  собственности  принадлежит

 следующее имущество:

      1) ________________________________________________________

      2) ________________________________________________________

      3) ________________________________________________________

      4) ...

      Других доходов семья не имеет.  Подтверждаю  согласие  на  проверку

 указанных сведений о доходах семьи.

      Заявляю, что я (и, или) члены моей семьи (_________________________

 ________________________________________________________________________

               (указать фамилию, имя, отчество члена семьи)

 (не) являюсь(ются) получателем(ями) государственной социальной помощи  в

 виде предоставления государственных социальных услуг  в   соответствии с

 главой  2  Федерального  закона  от  17  июля  1999  года    N 178-ФЗ "О

 государственной социальной помощи".

      Социальную выплату прошу (нужный вариант отметить):

 ________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

      В  случае  изменения  сведений,  указанных  в   представляемых мною

 документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

      К заявлению прилагаю документы:

      1. ________________________________________________________________

      2. ________________________________________________________________

      3. ________________________________________________________________

      Я проинформирован,  что  результат  предоставления  государственной

 услуги будет направлен мне  в  личный  кабинет  на  Региональный  портал

 государственных и муниципальных услуг.

      Прошу  выдать  документ,  являющийся   результатом   предоставления

 государственной услуги (заполняется по желанию заявителя):

	в Учреждении;
	в МФЦ.

      Примечание.

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уто