Приложение 3. Заявление гражданина, выразившего желание установить попечительство в отношении дееспособного гражданина, нуждающегося по состоянию здоровья в попечительстве в форме патронажа

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства)
или патронажа над совершеннолетними гражданами"

                                                             Руководителю

                                                Департамента ЗТ и СЗН НАО

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии) получателя)

                                             ____________________________

                                                 паспорт, серия, номер

                                             ____________________________

                                                    кем и когда выдан

                                             ____________________________

                                                орган, выдавший паспорт

                                             ____________________________

                                                    адрес регистрации

                                             ____________________________

                                                        телефон

                                Заявление

                 гражданина, выразившего желание установить

          попечительство в отношении дееспособного гражданина,

          нуждающегося по состоянию здоровья в попечительстве

                            в форме патронажа

     Прошу Вас назначить меня помощником дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

                                      (ФИО)

"___" _____________________ года рождения, проживающего по адресу:

________________________________________________________________________.

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с п. 3 ст. 41 ГК РФ помощник

совершеннолетнего    дееспособного    гражданина   совершает  действия  в

интересах  гражданина, находящегося под патронажем, на основании договора

поручения,   договора  доверительного  управления  имуществом  или  иного

договора.

     Мне  известно, что установление патронажа не дает право представлять

мои  интересы  без  доверенности,  а также получать за меня пенсию и иные

выплаты.  Статус  помощника  не  дает  право  на  льготы  и преимущества,

установленные  действующим  законодательством для граждан, осуществляющих

постоянный уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

Ознакомлен: _______________

               (подпись)

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Департамент.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы Ненецкого автономного округа.

     "____" __________________ ____ г.   ___________________

                                         (подпись заявителя)