Приложение 3. Заявление о постановке на учет и признании участником подпрограммы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Социальная поддержка
граждан, имеющих право на
получение социальных выплат для
приобретения (строительства) жилья"

                                            _____________________________

                                                     (Руководителю

                                            _____________________________

                                            органа исполнительной власти

                                            _____________________________

                                            Ненецкого автономного округа)

                                            _____________________________

                                                        (Ф.И.О.)

                                            от _________________________,

                                                        (Ф.И.О.)

                                            _____________________________

                                                  (фактический адрес

                                            _____________________________

                                                       проживания)

                                            _____________________________

                                                 (контактный телефон)

                                 Заявление

     Прошу поставить меня, _____________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

на  учет    и    включить   в  состав участников подпрограммы "Социальная

поддержка    на  улучшение  жилищных  условий  гражданам,  проживающим  в

сельской   местности"  государственной  программы  Ненецкого  автономного

округа   "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем  и  коммунальными

услугами граждан, проживающих в Ненецком автономном округе".

     Для  подтверждения  моего  права  на  участие в подпрограмме сообщаю

следующую информацию:

     1) состав семьи (указываются данные о заявителе и членах его семьи):

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Адрес фактического места жительства
1
2
3
4
5
6
....

     2) сведения   о жилых помещениях на территории Ненецкого автономного

округа, нанимателем   или   собственником которых являюсь я и (или) члены

моей семьи:

N п/п	Жилое помещение (комната, квартира, дом и т.д.)	Адрес нахождения жилого помещения	Наниматель (собственник) жилого помещения	Правоустанавливающие документы на жилое помещение и их реквизиты	Общая площадь жилого помещения, кв. м.
1
2
3
4
...

     3) период   моего   проживания  на территории Ненецкого  автономного

округа с _____ по _______, с _______ по ________, с ________ по ______, в

совокупности - ________ лет, что подтверждается _________________________

________________________________________________________________________;

 (указываются документы, подтверждающие место жительства на территории

                    Ненецкого автономного округа)

     4) я и (или) члены моей семьи за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

  (заполняется заявителем собственноручно и указывается, совершались

________________________________________________________________________

     (перечисляются сделки с указанием адреса жилого помещения) или

_______________________________________________________________________;

не совершались сделки с жилыми помещениями, расположенными на территории

                    Ненецкого автономного округа)

     5)    я    (мы)    достоверность    и   полноту  настоящих  сведений

подтверждаю(ем);

     6)  я (мы) выражаю(ем) свое согласие (далее - согласие) на обработку

своих  персональных  данных  (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и без использования таких средств в целях постановки

меня  (нас)  на  учет  и  в  последующем  в  целях  получения  социальной

поддержки.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  ГКУ НАО "Отделение социальной защиты населения" (далее

-  уполномоченный  орган)  документах  в  указанных  выше целях. Согласие

действует  в  течение  всего срока предоставления социальной поддержки, а

также  в  течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Я (мы)

уведомлен(ы),  что  можем  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон.  Я  (мы)  соглашаемся с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки;

     7) к заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

     Подпись заявителя _________________/ _________________

     Дата _______________________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________ (___________________________) _________________

       (подпись)                    (Ф.И.О.)                  (дата)

_________________________ (___________________________) _________________

       (подпись)                    (Ф.И.О.)                  (дата)

_________________________ (___________________________) _________________

       (подпись)                    (Ф.И.О.)                  (дата)

_________________________ (___________________________) _________________

       (подпись)                    (Ф.И.О.)                  (дата)