Приложение N 2. Заявка на аккредитацию средства массовой информации при Администрации МО "Тельвисочный сельсовет" НАО

Приложение N 2
к Правилам аккредитации журналистов
и технических специалистов средств массовой информации
при Администрации муниципального образования
"Тельвисочный сельсовет" Ненецкого автономного округа
от 14.06. 2016 N 53

                                    Главе МО "Тельвисочный сельсовет" НАО

                                             ____________________________

                                                         (ФИО)

                                ЗАЯВКА

               на аккредитацию средства массовой информации

       при Администрации МО "Тельвисочный сельсовет" НАО в ____ году

              ИНФОРМАЦИЯ О СРЕДСТВЕ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ

Полное название СМИ
Периодичность выхода СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Место нахождения редакции
Почтовый адрес (с индексом)
Регион распространения
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Адрес интернет-сайта СМИ

          Личные данные журналиста и технического специалиста

Фамилия, имя, отчество	Должность	Контактный телефон

     Приложение:  (согласно  пункта 3.2 Правил аккредитации журналистов и

технических  специалистов  средств  массовой информации при Администрации

муниципального    образования    "Тельвисочный    сельсовет"    Ненецкого

автономного округа)

Должность руководителя редакции __________________ ______________________

                                 (личная подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.