Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к постановлению Администрации
МО "Тельвисочный сельсовет" НАО
от 09.03.2017 г. N 23
к Порядку осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического
состояния и надлежащего технического
обслуживания на территории МО
"Тельвисочный сельсовет" НАО

             Администрация МО "Тельвисочный сельсовет" НАО

                                  АКТ

                      осмотра здания, сооружения

"__" __________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

               (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на основании Постановления ______________________________________________

_________________________________________________________________________

от __________________ года N ______ провел(и)  осмотр здания, сооружения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

принадлежащем ___________________________________________________________

              (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

               должностного лица с указанием должности,

_________________________________________________________ уполномоченного

      лица с указанием оснований для уполномачивания)

Проверкой установлено: __________________________________________________

   (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено

                 указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _________________ _________

                                (подпись)

Копию акта получил(а) ________________________ _________

                            (подпись)

Присутствующие:

1. ______________________________________________ _________

                   (Ф.И.О.)                       (подпись)

2. ______________________________________________ _________

                   (Ф.И.О.)                       (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр

1. ______________________________________________ _________

                (должность, Ф.И.О.)               (подпись)

2. ______________________________________________ _________

                (должность, Ф.И.О.)               (подпись)