Приложение 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии муниципального образования МО "Андегский сельсовет" НАО

Приложение 1
к Перечню
документов, необходимых при внесении
предложений о кандидатурах в состав
избирательной комиссии
"МО Андегский сельсовет" НАО

                 ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ

ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

    КОМИССИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МО "АНДЕГСКИЙ СЕЛЬСОВЕТ" НАО

                      В Совет депутатов МО "__________________" сельсовет

                                       от гражданина Российской Федерации

                      ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

                      предложенного для назначения в состав избирательной

                      комиссии МО "___________________________" сельсовет

                      ___________________________________________________

                      (наименование субъекта права внесения предложения)

                      ___________________________________________________

                            Заявление

             Даю согласие на назначение меня членом

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательной комиссии)

с  правом   решающего   голоса.  С  положениями  Федерального  закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации",  Закона  Ненецкого автономного округа от

28.11.2008    N 93-оз   "О  выборах  депутатов  представительных  органов

муниципальных    образований    и    выборных  должностных  лиц  местного

самоуправления  в Ненецком автономном округе", регулирующими деятельность

членов избирательных комиссий, ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __ _________ ____, место рождения _________________________

           (число) (месяц) (год)

_________________________________________________________________________

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________

                    (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

       (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

   при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

  муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в

                       избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________,

       (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с

документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства __________________________________________________

            (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ________________________________________________________________,

           (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________.

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)

     Уведомлен(а),    что   на  основании  пункта  2  части  1  статьи  6

Федерального    закона  "О  персональных  данных"  в  рамках  возложенных

законодательством    Российской    Федерации    на   Совет  депутатов  МО

"__________________  сельсовет"  функций,  полномочий  и обязанностей мои

персональные  данные  будут обрабатываться указанным органом, в том числе

мои  фамилия,  имя,  отчество, должность в составе избирательной комиссии

МО  "______________________  сельсовет", а также субъект предложения моей

кандидатуры    в  состав  избирательной  комиссии  МО  "_________________

сельсовет"  могут  быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной

сети "Интернет", в средствах массовой информации.

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)