Приложение. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение
к Положению о предоставлении в 2018
году единовременных
компенсационных выплат
медицинским работникам, прибывшим
или переехавшим в 2018 году на
работу в сельский населенный пункт,
либо рабочий поселок Ненецкого
автономного округа, либо город
Нарьян-Мар

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения Ненецкого

                                      автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                      ___________________________________

                                                    заявителя)

                                      Адрес регистрации _________________

                                      ___________________________________

                                      Адрес электронной почты ___________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                Заявление

     В    соответствии    с  Положением  о  предоставлении  в  2018  году

единовременных  компенсационных  выплат медицинским работникам, прибывшим

или  переехавшим  в 2018 году на работу в сельский населенный пункт, либо

рабочий  поселок  Ненецкого  автономного  округа,  либо  город Нарьян-Мар

(далее  -  Положение), прошу выплатить мне единовременную компенсационную

выплату в размере _______________________________________________________

                     (одного миллиона рублей или пятисот тысяч рублей)

как медицинскому работнику ______________________________________________

                         (указать медицинскую организацию государственной

                                 системы здравоохранения Ненецкого

                                        автономного округа)

в  возрасте  до 50 лет, являющемуся  гражданином Российской Федерации, не

имеющему не исполненных обязательств  по  договору  о  целевом  обучении,

прибывшему (переехавшему) на работу в сельские  населенные  пункты,  либо

рабочий поселок, либо город Нарьян-Мар.

     Единовременную    компенсационную   выплату   прошу  перечислить  по

следующим реквизитам: ___________________________________________________

               (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     Даю   согласие   на   заключение    договора    между  Департаментом

здравоохранения, труда    и    социальной   защиты  населения   Ненецкого

автономного округа, мной и ______________________________________________

                   (указать медицинскую организацию Ненецкого автономного

                         округа, с которой заключен трудовой договор)

на предоставление единовременной компенсационной выплаты.

     К заявлению прилагаю: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. ___________________  ___________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплаты  и  с целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты

населения  Ненецкого  автономного округа (далее - Департамент) документах

в  указанных  выше  целях.  Согласие  действует  в  течение  всего  срока

действия    договора   о  предоставлении  единовременной  компенсационной

выплаты,  а  также  в  течение  трех  лет со дня прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее согласие путем направления

письменного    заявления    в  Департамент,  в  этом  случае  Департамент

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению    не    позднее  чем  через  три  года  с  даты  прекращения

обязательств  сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем, что указанные выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г. ___________________  ___________________________

                         (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)