Приложение 3. Заявление о заключении Соглашения

Приложение 3
к Порядку предоставления
субсидий в целях финансового
обеспечения (возмещения) затрат,
возникающих в связи
с реализацией населению
продовольственных товаров
в части затрат по доставке
в сельские населенные пункты
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого
автономного округа
от 16.03.208 N 56-п

                                            Руководителю Департамента

                                            природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                            Ненецкого автономного округа

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (наименование заявителя)

                                Заявление

                         о заключении Соглашения

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

                      (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

1	Место нахождения
2	Банковские реквизиты
3	Наименование банка
4	ИНН/КПП
5	Р/сч.
6	К/сч.
7	Л/с
8	БИК
9	ОКАТО
10	ОГРН
11	Контактный телефон
12	Адрес электронной почты

     В    соответствии    с  Порядком  предоставления  субсидий  в  целях

финансового  обеспечения  (возмещения)  затрат,  возникающих  в  связи  с

реализацией   населению  продовольственных  товаров  в  части  затрат  по

доставке  в  сельские  населенные  пункты  Ненецкого  автономного округа,

утвержденным  постановлением  Администрации  Ненецкого автономного округа

от ______________ N ____-п,  прошу  заключить Соглашение о предоставлении

субсидии  в  целях  частичного   возмещения   затрат  и (или) финансового

обеспечения  затрат  по доставке продовольственных товаров для реализации

населению в _____________________________________________________________

                (наименование сельских населенных пунктов Ненецкого

                                 автономного округа)

Настоящим подтверждаю:

1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

2) ______________________________________________________________________

            (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  получает  средства  из  окружного бюджета в соответствии с иными

нормативными  правовыми  актами  на цели, указанные в пункте 1 настоящего

Порядка.

     Решение прошу направить ___________________________________________.

                        (по электронной почте или почтовым отправлением)

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

Приложение: документы согласно описи, на ___ л. в ___ экз.

Руководитель организации/

представитель по доверенности  ________________  ________________________

                      М.П.         (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер              ________________  ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" _________ 20__ г.