Приложение N 4. Подписной лист по вопросу выдвижения делегата на учредительное собрание (конференцию) граждан

Приложение N 4
к Положению "О территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Шоинский сельсовет" Ненецкого
автономного округа

                           Подписной лист

       по вопросу выдвижения делегата на учредительное собрание

                       (конференцию) граждан

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

паспорт: серия ________, номер ___________, выданный ____________________

________________________________________________________________________,

делегатом на конференцию ТОС "_________________________________________",

проводимую "__" __________ 20__ года.

Повестка дня учредительного собрания (конференции):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись (см. сноску)
1	2	3	4	6	7
2
3
4
5
6
7

     <*>  1.  Даю свое согласие на обработку организаторами собрания моих

персональных  данных,  относящихся  исключительно  к  перечисленным  ниже

категориям  персональных  данных:  фамилия, имя, отчество; дата рождения;

адрес места жительства.

     2.    Настоящее   согласие  предоставляется  мной  на  осуществление

действий  в  отношении  моих  персональных данных, кот