Приложение 1. Заявление о согласии гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии Заполярного района

Приложение 1
к Перечню
документов, необходимых при внесении
предложений о кандидатурах в состав
Избирательной комиссии Заполярного района

    ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ ГРАЖДАНИНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА ЕГО

      НАЗНАЧЕНИЕ В СОСТАВ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ ЗАПОЛЯРНОГО РАЙОНА

                        В Совет Заполярного района

                        от гражданина Российской Федерации

                        ________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                        предложенного для назначения в состав

                        Избирательной комиссии Заполярного района

                        _________________________________________________

                           (указывается наименование субъекта, внесшего

                                          предложение о

                        _________________________________________________

                        кандидатуре для назначения в состав Избирательной

                        _________________________________________________

                                   комиссии Заполярного района)

                                Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

Заполярного района с правом решающего голоса от ________________________.

                                           (название субъекта выдвижения)

     С    положениями  Федерального  закона  от  12.06.2002  N 67-ФЗ  "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации",  закона  Ненецкого автономного округа от

28.11.2008    N 93-оз   "О  выборах  депутатов  представительных  органов

муниципальных    образований    и    выборных  должностных  лиц  местного

самоуправления    в  Ненецком  автономном  округе",  Уставом  Заполярного

района,    регулирующими   деятельность  членов  избирательных  комиссий,

ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

     дата рождения __________________________,

                  (число, месяц, год рождения)

     место рождения ____________________________________________________,

     имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________

________________________________________________________________________,

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и

               дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     место работы _______________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

________________________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

________________________________________________________________________,

  муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в

________________________________________________________________________,

                        избирательных комиссиях)

     образование ________________________________________________________

               (уровень образования, специальность, квалификация в

        соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании

                              и (или) квалификации)

     адрес места жительства _____________________________________________