Приложение N 4. Подписной лист по вопросу выдвижения делегата на учредительное собрание (конференцию) граждан

Приложение N 4
к Положению "О территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Городской округ "Город Нарьян-Мар"

                          Подписной лист

        по вопросу выдвижения делегата на учредительное собрание

                      (конференцию) граждан

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________,

паспорт: серия ________, номер ___________, выданный ____________________

________________________________________________________________________,

делегатом на конференцию ТОС "_________________________________________",

проводимую "__" __________ 20__ года.

Повестка дня учредительного собрания (конференции):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись<*>
1	2	3	4	6	7
2
3
4
5
6
7

     <*>  1.  Даю свое согласие на обработку организаторами собрания моих

персональных  данных,  относящихся  исключительно  к  перечисленным  ниже

категориям  персональных  данных:  фамилия, имя, отчество; дата рождения;

адрес места жительства.

     2.    Настоящее   согласие  предоставляется  мной  на  осуществление

действий  в  отношении  моих  персональных данных, которые необходимы для

достижения    целей    организации    и   осуществления  территориального

общественного самоуправления.

     3.    Я   проинформирован,  что  организаторы  собрания  гарантируют

обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

Всего подано голосов за делегата  ___________________________ - _________

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (Ф.И.О. делегата)   (подпись)   (дата)