Приложение N 5. Регистрационный лист участников (делегатов) учредительного собрания (конференции) граждан по вопросу создания территориального общественного самоуправления

Приложение N 5
к Положению "О территориальном
общественном самоуправлении
в муниципальном образовании
"Городской округ
"Город Нарьян-Мар"

                        Регистрационный лист

 участников (делегатов) учредительного собрания (конференции) граждан по

                 вопросу создания территориального

               общественного самоуправления в границах 

 ______________________________________________________________________

     ______________________________________________________________

                    от "__" __________ 20__ года

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц и год рождения	Адрес места жительства	Подпись <*>
1	2	3	4	6

Подпись председателя инициативной группы, секретаря:

1. ______________________; 2. ______________________; стр. _____ из _____

     <*>  1.  Даю свое согласие на обработку организаторами собрания моих

персональных  данных,  относящихся  исключительно  к  перечисленным  ниже

категориям  персональных  данных:  фамилия, имя, отчество; дата рождения;

адрес  места  жительства; тип документа, удостоверяющего личность; данные

документа, удостоверяющего личность.

     2.    Настоящее   согласие  предоставляется  мной  на  осуществление

действий  в  отношении  моих  персональных данных, которые необходимы для

достижения    целей    организации    и   осуществления  территориального

общественного самоуправления.

     3.    Я   проинформирован,  что  организаторы  собрания  гарантируют

обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.