Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению на выдачу разрешения
на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции

                Согласие на обработку персональных данных

      Я, ________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.),

 подписавший заявление на выдачу разрешения на установку  и  эксплуатацию

 рекламной конструкции, проживающий(ая) по адресу: ______________________

 ________________________________________________________________________

 _____________________, (наименование удостоверяющего личность документа)

 серия ____________________________ N _______________________, выдан "__"

 __________20__ г. , в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

 Администрации МО "Городской округ "Город Нарьян-Мар" на обработку моих

 персональных данных, а именно:

      1. Фамилия, имя, отчество.

      2. Данные документа, удостоверяющего личность.

      3. Адрес места жительства и адрес фактического проживания.

      4. Контактный телефон, факс и адрес электронной почты.

      Целью  предоставления  и  обработки  персональных  данных  является

 получение разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции.

      С  вышеуказанными  персональными  данными  могут   быть   совершены

 следующие действия  (операции)  или  совокупность  действий  (операций),

 совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования

 таких  средств:  сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

 уточнение (обновление, изменение), извлечение,  использование,  передача

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,

 удаление, уничтожение.

      Настоящее согласие вступает в  силу  с  момента  его   подписания и

 действует в течение пяти лет.

      Я уведомлен(а) о своем  праве  отозвать  согласие  путем   подачи в

 Администрацию  муниципального  образования   "Городской   округ   "Город

 Нарьян-Мар" письменного заявления.

      Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  и  Федерального   закона от

 27.07.2006 N 149-ФЗ  "Об  информации,  информационных    технологиях и о

 защите информации", права и обязанности в  области  защиты  персональных

 данных мне разъяснены.

      Подпись субъекта персональных данных    ___________________

      "___" _________________ 20__ г.