Приложение N 3. Подписной лист по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы по проекту муниципального правового акта

Приложение N 3
к Положению "О правотворческой инициативе
граждан в муниципальном
образовании "Городской округ
"Город Нарьян-Мар"

                         Подписной лист

      по сбору подписей в поддержку правотворческой инициативы

             по проекту муниципального правового акта

    ______________________________________________________________

        (наименование проекта муниципального правового акта)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   правотворческую   инициативу

по проекту вышеуказанного муниципального правового акта.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Серия и номер паспорта, дата выдачи	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения*	Примечание

     *Выражаю  свое  согласие на включение меня в Подписной лист по сбору

подписей    в    поддержку    правотворческой    инициативы   по  проекту

муниципального  правового  акта.  В соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных  (в  том числе фамилии, имени, отчества, года,

месяца,  даты  рождения,  адреса  и  другой  информации),  включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных. Срок согласия - один год.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи, серия и номер паспорта

 или заменяющего его документа (с указанием вида такого документа), кем

                и когда выдан, адрес места жительства)

__________________________

        (подпись)