Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению о нагрудном знаке
Департамента образования,
культуры и спорта
Ненецкого автономного округа
"За заслуги в развитии
художественного творчества"

                           Наградной лист

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ______________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, город, поселок, село)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

                    (наименование учебного заведения, год окончания)

7. Домашний адрес _______________________________________________________

8. Общий стаж работы ____________________________________________________

9. Стаж творческой деятельности _________________________________________

10. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг представляемого к

награде

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (дата, Ф.И.О, подпись лица, направившего ходатайство о награждении)