Приложение 4/ Акт обследования муниципального жилищного фонда

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального жилищного контроля
на территории муниципального образования
"Коткинский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                                               Утверждена

                                             Постановлением Администрации

                                            МО "Коткинский сельсовет" НАО

                                                       от 08.06.2018 N 26

                                                            Типовая форма

         _______________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

                                   Акт

                обследования муниципального жилищного фонда

                              N __________

________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

_________________________________________________________________________

         (месторасположение помещения, в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Жилищный инспектор, _______________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

             (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

Произвел(и)  обследование  муниципального   жилого   фонда  и   составила

настоящий акт обследования помещения ___________________________________.

                     (адрес, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

При проведении обследования присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного

     представителя, должность руководителя, иного должностного лица

  (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

     уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

        присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе обследования установлено следующее:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается состояние помещения, санитарно-технического и иного

                    оборудования, находящегося в нем)

Подписи лиц, проводивших обследование: __________________________________

                                       __________________________________

С актом обследования ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя,

  должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

             представителя индивидуального предпринимателя,)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом обследования: ____________________

               (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного

           представителя, должность руководителя, иного должностного лица

   (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

          уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,)