Приложение 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля жилых помещений граждан

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального жилищного контроля
на территории муниципального образования
"Коткинский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                                               Утверждена

                                             Постановлением Администрации

                                            МО "Коткинский сельсовет" НАО

                                                       от 08.06.2018 N 26

                                                            Типовая форма

     ________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

________________________                       "__" _____________ 20__ г.

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                               __________________________

                                                (время составления акта)

                                Акт

           проверки органом муниципального жилищного контроля

                       жилых помещений граждан

                           N ___________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Дата и время проведения проверки:

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя,

          присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                                          _______________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

               (подпись гражданина или его уполномоченного представителя)