Раздел I. Заявление

Раздел I
ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом)
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом)				"__" _______________ 20__ года ______ ч. ______ мин.
3. Запрашиваемый размер субсидии				(указать сумму в рублях; сумма оформляется цифрами и прописью)
4. Полное наименование организации-заявителя
				(согласно свидетельству о гос. регистрации)
5. Сокращённое наименование организации-заявителя
				(согласно свидетельству о гос. регистрации)
6. Организационно-правовая форма
				(согласно свидетельству о гос. регистрации)
7. Реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
дата создания
				число		месяц				год
дата государственной регистрации
				число		месяц				год
ОКПО
ОКВЭД
				(указать через "точку с запятой")
8. Контактная информация:
юридический адрес
				(с почтовым индексом)
фактический (почтовый) адрес
				(с почтовым индексом)
телефон/ факс
				(с кодом населённого пункта)
электронная почта
адрес сайта в сети "Интернет"
адрес страниц в социальных сетях
9. Банковские реквизиты:
наименование учреждения банка
ИНН/КПП банка				/
корреспондентский счёт
БИК
расчётный счёт
10. Руководитель заявителя:
(фамилия, имя, отчество)
должность руководителя
				(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
городской телефон
				(с кодом населённого пункта)
мобильный телефон
электронная почта
11. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:
фамилия, имя, отчество
городской телефон
				(с кодом населённого пункта)
мобильный телефон
электронная почта
12. Учредители заявителя:
физические лица
				(перечислить)
юридические лица
				(перечислить)
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:
помещение
оборудование
периодические издания
другое
				(указать, что именно)
14. Основные виды деятельности заявителя (не более 3)
виды деятельности								указать соответствующий пункт Устава заявителя
1) социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам
4) охрана окружающей среды и защита животных
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации
13) проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен погибших и пропавших без вести при защите Отечества
14) участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ
15) социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов
16) мероприятия по медицинской реабилитации и социальной реабилитации, социальной и трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ
17) содействие повышению мобильности трудовых ресурсов
18) увековечение памяти жертв политических репрессий
19) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления
20) содействие занятости населения
21) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
22) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей
23) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера
15. География деятельности заявителя
16. Количество членов (участников) организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период)
физические лица
юридические лица
17. Количество штатных работников организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период)
на постоянной основе
временные
18. Наличие информации о деятельности организации в сети "Интернет", средствах массовой информации (указать источники и даты выхода информации)
19. Наличие лицензий, опыта, специального образования сотрудников, в соответствии с направлением деятельности организации
20. Доходы организации за предыдущий год (руб.)
21. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы)
22. Количество физических лиц и организаций, которые принимали участие в мероприятиях и проектах, проводимых организацией в предыдущем году
физические лица
юридические лица
23. Основные реализованные заявителем программы/проекты (за предыдущий год)
N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)			Источники финансирования	Основные результаты
1.
2.
_
24. Основные запланированные заявителем программы/проекты (на текущий год)
N	Период выполнения	Название проекта	Объем финансирования (в руб.)			Источники финансирования	Основные результаты
1.
2.
_

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидий ознакомлен(а).

Приложения:

1) электронная (отсканированная) копия действующей редакции устава организации (со всеми внесенными изменениями);

2) электронная (отсканированная) копия документов, представленных организацией в федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный в сфере регистрации некоммерческих организаций за предыдущий финансовый год;

3) декларация о соответствии организации требованиям, предъявляемым к участникам конкурса;

4) справка о состоянии расчетов организации по налогам, сборам, страховым взносам, пеням и штрафам, выданная не ранее чем за три месяца до окончания срока приема заявок на участие в конкурсе, на бумажном носителе и в виде электронной (отсканированной) копии;

5) заявление о согласии на обработку персональных данных;

6) иная информация (в том числе документы) о деятельности заявителя (по желанию заявителя).

Руководитель организации

____________________ (подпись)

/__________________________ / (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.

М.П.