Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной денежной выплаты

Приложение
к Порядку о предоставлении ежемесячной
компенсационной денежной выплаты лицам,
отнесенным к категории ветеранов боевых
действий в соответствии с Федеральным
законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"

                                  Директору ГКУ НАО "Отделения социальной

                                  защиты населения"

                                  _______________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия ________ номер _________

                                  _______________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                                заявление

      о предоставлении ежемесячной компенсационной денежной выплаты.

      В соответствии со статьей 4.11 закона Ненецкого автономного  округа

 от 27.02.2009  N 13-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки

 отдельных  категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов   местного

 самоуправления  отдельными   государственными   полномочиями   Ненецкого

 автономного  округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

 поддержки"  прошу  предоставить  ежемесячную  компенсационную   денежную

 выплату мне ____________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

 в сумме _______________________________________ рублей. Денежную выплату

 прошу __________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитной организации или осуществить

    доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой

                                  связи)

 ________________________________________________________________________

  (указать номер лицевого счета и наименование кредитной организации или

           наименование организации федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаю:

 ________________________________________________________________________

 "__" _____________ 20__ г.   ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления ежемесячных социальных выплат и  с  целью  статистических

 исследований. Перечень персональных данных, на обработку которых  дается

 согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

 других представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

 целях. Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

 также в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

      Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

 письменного  заявления   в   уполномоченный   орган,   в     этом случае

 уполномоченный  орган  прекращает  обработку  персональных     данных, а

 персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3  года  с

 даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с  тем,  что

 указанные выше персональные данные являются необходимыми для  заявленной

 цели обработки.

"__" _____________ 20__ г. ___________________     _____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)