Приложение 3. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля жилых помещений граждан

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
по осуществлению муниципального жилищного
контроля на территории муниципального
образования "Малоземельский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

     Утверждена

     Постановлением Администрации

     МО "Малоземельский сельсовет" НАО

     от 00.06.2018 N 00

     Типовая форма

     ________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

     ________________________   "__" _____________ 20__ г.

     (место составления акта)     (дата составления акта)

     __________________________

      (время составления акта)

                                   Акт

            проверки органом муниципального жилищного контроля

                         жилых помещений граждан

                              N __________

     По адресу/адресам: _________________________________________________

                                   (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________ проверка в отношении:

        (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     Дата и время проведения проверки:

     Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                               (рабочих дней/часов)

     Акт составлен: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование органа муниципального жилищного контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

     (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного представителя,

         присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля   (надзора), органов   муниципального  контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     ____________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а), копию  акта со всеми приложениями

     получил(а):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество гражданина или его уполномоченного

                                представителя)

     "__" ______________ 20__ г.                          _______________

                                                             (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

                                              (подпись гражданина или его

                                           уполномоченного представителя)