Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Приморско-Куйский
сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                        Главе МО "Шоинский сельсовет" НАО

                           от ___________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                            номер, ИНН налогоплательщика;

                           для индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                        имя, отчество; паспортные данные;

                                      ИНН налогоплательщика, номер и дата

                           выдачи свидетельства о регистрации в налоговом

                               органе; для физических лиц - фамилия, имя,

                              отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                           Адрес заявителя(ей) __________________________

                      (юридический и фактический адрес юридического лица;

                        адрес места регистрации и фактического проживания

                      индивидуального предпринимателя (физического лица))

                           В лице ______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                           действующего на основании ____________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                          Контактные   телефоны   (факс)   заявителя (ей)

                                               (представителя заявителя):

                           ______________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать   разрешение  (ордер)  на  проведения  земляных  работ

на  территории  муниципального образования " Приморско-Куйский сельсовет"

Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

                              (вид работ)

по адресу:

населенный пункт ________________________________________________________

улица, дом ______________________________________________________________

уточнение _______________________________________________________________

Срок проведения земляных работ: _________________________________________

                                               (указать срок)

Срок восстановления нарушенного благоустройства: ________________________

                                                      (указать срок)

Проведение   земляных   работ   предполагает/не   предполагает    (нужное

подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

При   производстве   работ  гарантируем  безопасное  и  беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

     "__" _________ 20__ г.    _________________   __________________

     дата подачи заявления     подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя