Приложение 1. Заявление на единовременную выплату

Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной выплаты
отдельным категориям граждан

                                      Главе МО "Городской округ

                                      "Город Нарьян-Мар"

                                      ___________________________________

                                                      (ФИО)

                                      проживающей (го) по адресу:

                                      г. Нарьян-Мар, ул. ________________

                                      д. N ___________, кв. N ___________

                                      тел. ______________________________

                                  заявление.

     Прошу   перечислить   единовременное   денежное поощрение в связи  с

награждением (присвоением) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на лицевой счет N _______________________________________________________

в ________________________________________________ ИНН __________________

______________________________________________ БИК _____________________,

Корсчет - _________________________, счет для расчетов _________________.

     Приложение:

     1. Копия паспорта.

     2. Копия ИНН.

     3. Копия СНИЛС.

     4. Копия  N  лицевого счета сберегательной книжки (банковской карты)

на ____ л. в __ экз.

"___" _____________ 20___ г. Подпись:   ___________     _________________

                                                           (расшифровка)

     Даю    согласие    на    обработку    персональных    данных  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    распространение  (передачу

определенному  кругу  лиц,  в  государственные  информационные  системы).

Соглашаюсь  с  тем,  что  указанные  выше  персональные  данные  являются

необходимыми для заявленной цели.

     Дата _____________________________

     Подпись __________________________