Приложение 1. Заявление о разрешении (ордере) на проведения земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных работ
на территории муниципального образования
"Юшарский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                               Главе МО "Юшарский сельсовет" НАО

                               от _______________________________________

                               (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                                    номер, ИНН налогоплательщика; для

                                индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                                  имя, отчество; паспортные данные; ИНН

                                  налогоплательщика, номер и дата выдачи

                                 свидетельства о регистрации в налоговом

                                органе; для физических лиц - фамилия, имя,

                               отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                     данные (серия, N, выдан, дата))

                               Адрес заявителя(ей) ______________________

                                     (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации и

                                 фактического проживания индивидуального

                                   предпринимателя (физического лица))

                               В лице __________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество и должность

                                         представителя заявителя)

                               действующего на основании ________________

                               __________________________________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                   полномочия представителя заявителя)

                               Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                               (представителя заявителя): _______________

                               __________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать разрешение (ордер) на  проведения  земляных   работ на

 территории муниципального образования "____________ сельсовет" Ненецкого

 автономного округа _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                               (вид работ)

 по адресу:

 населенный пункт _______________________________________________________

 улица, дом _____________________________________________________________

 уточнение ______________________________________________________________

 Срок проведения земляных работ: ________________________________________

                                                 (указать срок)

 Срок восстановления нарушенного благоустройства: _______________________

                                                      (указать срок)

 Проведение   земляных   работ    предполагает/не   предполагает  (нужное

 подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

 При   производстве  работ  гарантируем  безопасное  и  беспрепятственное

 движение автотранспорта и пешеходов.

 Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

 Подтверждаю  согласие  на обработку персональных данных в соответствии с

 требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

 данных".

 Прилагаемые документы:

 1.

 2.

 3.

 "___" _________ 20__ г.    _____________________   ________________

 дата подачи заявления         подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя