Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных
работ на территории муниципального образования
"Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа

                                          Главе МО "Омский сельсовет" НАО

                                     от _________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                          основной государственный регистрационный номер,

                                ИНН налогоплательщика; для индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

                                паспортные данные; ИНН налогоплательщика,

                          номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

                        в налоговом органе; для физических лиц - фамилия,

                         имя, отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                               Адрес заявителя(ей) ______________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                      предпринимателя (физического лица))

                               В лице __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                               действующего на основании ________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  разрешение  (ордер)  на  проведение  земляных  работ

на  территории  муниципального  образования  "Омский сельсовет" Ненецкого

автономного округа

_________________________________________________________________________

                              (вид работ)

по адресу:

населенный пункт ________________________________________________________

улица, дом ______________________________________________________________

уточнение _______________________________________________________________

Срок проведения земляных работ: _________________________________________

                                              (указать срок)

Срок восстановления нарушенного благоустройства: ________________________

                                                       (указать срок)

Проведение   земляных  работ    предполагает/не   предполагает    (нужное

подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

При  производстве  работ   гарантируем   безопасное  и  беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

Подтверждаю   согласие на  обработку  персональных  данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

     "__" _________ 20__ г.       _________________   ___________________

     дата подачи заявления        подпись заявителя     Ф.И.О. заявителя