Приложение 1. Разрешение (ордер) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Омский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                          Разрешение (ордер)

  на проведение земляных работ на территории муниципального образования

            "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа

N ________                                        "__" __________ 20__ г.

     Настоящее  разрешение (ордер)  на  проведение  земляных работ выдано

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, ИНН, фамилия, имя, отчество

           индивидуального предпринимателя и физического лица)

_________________________________________________________________________

     Настоящим  разрешением  (ордером)  разрешается  проведение  земляных

работ:

_________________________________________________________________________

                      (указывается вид работ)

     Место проведение земляных работ с указанием границ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Порядок и условия проведения земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ проведение земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок проведение земляных работ:

     с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Срок проведение земляных работ продлен до:

     "__" __________ 20___ г. ______________ (_________________________)

        (дата продления)                (Ф.И.О., подпись)

     Лицо, ответственное за проведение земляных работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок  восстановления нарушенного благоустройства в месте, проведение

земляных работ до: "__" __________ 20__ г.

     Срок   восстановления   нарушенного   благоустройства  в  проведение

земляных работ продлен до:

     "__" ___________ 20__ г. _______________ (_______________________)

         (дата продления)               (Ф.И.О., подпись)

     Срок действия разрешения (ордера):

     с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Срок действия разрешения (ордера) продлен до <*>:

     "__" ___________ 20__ г. _______________ (_______________________)

         (дата продления)               (Ф.И.О., подпись)

Отметка о закрытии разрешения (ордера)

_____________________________________       _________________________

   (должность уполномоченного лица             (Ф.И.О., подпись)

Администрации МО "___ сельсовет" НАО)

     "__" __________ 20__ г.

Глава МО "Омский сельсовет" НАО

МП

--------------------------------

     <*> Срок   действия   разрешения  (ордера)   включает  в  себя  срок

проведения    земляных    работ    и    срок  восстановления  нарушенного

благоустройства в месте проведения земляных работ.