Приложение 2. Заявление для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ на территории муниципального образования "Омский сельсовет" Ненецкого автономного округа

Приложение 2
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ на территории
муниципального образования "Омский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                                                    ФОРМА

                                          Главе МО "Омский сельсовет" НАО

                                     от _________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                          основной государственный регистрационный номер,

                                ИНН налогоплательщика; для индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

                                паспортные данные; ИНН налогоплательщика,

                          номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

                        в налоговом органе; для физических лиц - фамилия,

                         имя, отчество; ИНН налогоплательщика, паспортные

                                          данные (серия, N, выдан, дата))

                               Адрес заявителя(ей) ______________________

                                         (юридический и фактический адрес

                               юридического лица; адрес места регистрации

                                и фактического проживания индивидуального

                                      предпринимателя (физического лица))

                               В лице __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                               действующего на основании ________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                                 Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                                               (представителя заявителя):

                                 ________________________________________

                              Заявление

     для продления разрешения (ордера) на проведение земляных работ

      на территории муниципального образования "Омский сельсовет"

                     Ненецкого автономного округа"

     Прошу  Вас продлить  разрешение (ордер) на проведение земляных работ

на  территории  муниципального  образования  "Омский сельсовет" Ненецкого

автономного округа от "__" _____________ 20__ г. N ________.

     Срок проведения земляных работ: ____________________________________

                                                (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ___________________

                                                         (указать срок)

     Причина   продления   сроков   проведения   земляных   работ   и/или

восстановления благоустройства: _________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1. Оригинал   разрешения  (ордера)   на  проведение  земляных  работ

от "__" _________ 20__ г. N _______.

"__" ___________ 20__ г.   __________________  __________________

                           подпись заявителя    Ф.И.О. заявителя