Приложение. Заявление о заключении Соглашения и предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидии
в целях финансового обеспечения
затрат, связанных с выполнением
работ в сфере дорожной деятельности
на территории Ненецкого автономного округа,
в части приобретения специальной техники
и оборудования для строительства, ремонта
и содержания дорог

                                     Руководителю Департамента

                                     строительства, жилищно-коммунального

                                     хозяйства, энергетики и транспорта

                                     Ненецкого автономного округа

                                     от _________________________________

                                       (наименование получателя субсидии)

                                Заявление

            о заключении Соглашения и предоставлении субсидии

     В    соответствии    с  Порядком  предоставления  субсидии  в  целях

финансового  обеспечения  затрат,  связанных  с выполнением работ в сфере

дорожной  деятельности  на  территории  Ненецкого  автономного  округа, в

части  приобретения специальной техники и оборудования для строительства,

ремонта  и  содержания  дорог,  утвержденным постановлением Администрации

Ненецкого  автономного  округа  от  11.09.2018 N 218-п (далее - Порядок),

прошу заключить Соглашение и предоставить субсидию.

     Настоящим подтверждаю:

     1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

     2) _________________________________________________________________

          (полное и (или) сокращенное наименование получателя субсидии)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  получает  средства  из  окружного бюджета в соответствии с иными

нормативными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1 Порядка.

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

Место нахождения:
ИНН/КПП
ОКАТО
ОГРН
Контактный телефон
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты:
Наименование банка
Р/сч.
К/сч.
БИК

        Перечень приобретаемой специальной техники и оборудования

N п/п	Наименование	Количество, ед.	Стоимость в соответствии с коммерческими предложениями, руб.
Всего

     ПРИЛОЖЕНИЕ:

Руководитель юр. лица/ИП      ____________    __________________________

М.П.                            (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             ____________    __________________________

                                (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" ____________ 201_ г.