Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение
земляных работ на территории муниципального
образования "Хорей-Верский сельсовет"
Ненецкого автономного округа

                                   Главе МО "Хорей-Верский сельсовет" НАО

                               от _______________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                         номер, ИНН налогоплательщика; для индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

                                паспортные данные; ИНН налогоплательщика,

                          номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

                        в налоговом органе; для физических лиц - фамилия,

                                    имя, отчество; ИНН налогоплательщика,

                               паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

                               Адрес заявителя(ей) ______________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                               В лице __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                               действующего на основании ________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                               Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                               (представителя заявителя):

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать   разрешение (ордер)   на  проведения  земляных работ

на  территории  муниципального  образования   "Хорей-Верский   сельсовет"

Ненецкого автономного округа

_________________________________________________________________________

                              (вид работ)

     по адресу:

     населенный пункт ___________________________________________________

     улица, дом _________________________________________________________

     уточнение __________________________________________________________

     Срок проведения земляных работ: ____________________________________

                                                (указать срок)

     Срок восстановления нарушенного благоустройства: ___________________

                                                        (указать срок)

     Проведение   земляных   работ   предполагает/не предполагает (нужное

подчеркнуть)

     ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

     При  производстве  работ  гарантируем безопасное и беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

     "__" _________ 20__ г.   _________________   ________________

     дата подачи заявления    подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя