Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (ордера) на проведение земляных
работ на территории муниципального образования
"Поселок Амдерма" Ненецкого автономного округа

                                           Главе МО "Поселок Амдерма" НАО

                         от _____________________________________________

                              (для юридических лиц - полное наименование,

                                 основной государственный регистрационный

                         номер, ИНН налогоплательщика; для индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя, отчество;

                                паспортные данные; ИНН налогоплательщика,

                          номер и дата выдачи свидетельства о регистрации

                                       в налоговом органе; для физических

                     лиц - фамилия, имя, отчество; ИНН налогоплательщика,

                               паспортные данные (серия, N, выдан, дата))

                         Адрес заявителя(ей) ____________________________

                                         (юридический и фактический адрес

                                           юридического лица; адрес места

                                    регистрации и фактического проживания

                                          индивидуального предпринимателя

                                                      (физического лица))

                         В лице ________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество и должность

                                                 представителя заявителя)

                         действующего на основании ______________________

                                 (номер и дата документа, удостоверяющего

                                      полномочия представителя заявителя)

                        Контактные телефоны (факс) заявителя(ей)

                        (представителя заявителя):

                         ________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  (ордер)  на  проведения земляных работ на

территории    муниципального   образования  "Поселок  Амдерма"  Ненецкого

автономного округа

_________________________________________________________________________

                             (вид работ)

по адресу:

населенный пункт ________________________________________________________

улица, дом ______________________________________________________________

уточнение _______________________________________________________________

Срок проведения земляных работ: _________________________________________

                                             (указать срок)

Срок восстановления нарушенного благоустройства: ________________________

                                                      (указать срок)

Проведение   земляных   работ   предполагает/не   предполагает    (нужное

подчеркнуть) ограничение движения пешеходов или автотранспорта.

При   производстве  работ  гарантируем   безопасное  и  беспрепятственное

движение автотранспорта и пешеходов.

     Обязуемся восстановить благоустройство на месте проведения работ.

     Подтверждаю    согласие    на    обработку   персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Прилагаемые документы:

     1.

     2.

     3.

"__" _________ 20__ г.         _________________   ________________

дата подачи заявления          подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя